Aide à l'achat d'un vélo à assistance électrique - Communauté d'Agglomération de Marne et Gondoire

Informations générales

Prénom*

Nom*

e-mail*

Date de naissance*

Numéro de téléphone*

Résidez-vous sur le territoire de la Communauté d'Agglomération de Marne et Gondoire ?*

Oui

Non

Adresse*

Votre vélo

Le vélo acheté est :*

Neuf

D'occasion

Type de vélo*

Vélo à assistance électrique

Vélo cargo avec assistance électrique

Vélo cargo sans assistance électrique

Marque du vélo*

Je certifie que le vélo respecte les normes françaises et européennes en vigueur*

Oui

Non

Quel est le numéro d'identification du vélo ? (Identifiant de 10 ou 12 caractères alphanumériques gravés sur le cadre du vélo. Inscrit également sur votre attestation de marquage ou sur votre facture d’achat)*

Votre achat

Date d'achat de votre vélo (présent sur la facture)*

Numéro de la facture*

Nom du revendeur (enseigne du commerce)*

Type de revendeur*

Enseigne de sport

Enseigne généraliste

Enseigne spécialisée

Autre

Votre achat a été réalisé :*

En magasin

En ligne

Siren du revendeur*

Prix d'achat du vélo TTC*

Documents à télécharger (2Mo maximum par document)

Relevé d'identité bancaire au nom du demandeur

Pice d'identité en cours de validité (recto-verso si lieu d'être)

Justificatif de domicile ou attestation d'hébergement datée de moins de 3 mois

Facture d'achat du vélo - en français, au nom du demandeur de l'aide, en euros, datée de moins de 24 mois et ultérieure à octobre 2023

Certificat d'homologation ou certificat de conformité du vélo

Certificat d'identification du vélo

Autre pièce que vous jugeriez nécessaire d'ajouter